สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลนี้เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์ประกันภัยที่สัญญาเพิ่มเติมนี้แนบอยู่ จะมีผลบังคับต่อเมื่อได้มีการชำระเบี้ยประกันภัยของสัญญาเพิ่มเติมนี้แล้ว บริษัทจะให้ความคุ้มครองแก่บุคคลที่ระบุชื่อเป็นผู้เอาประกันในกรมธรรม์ประกันภัยที่สัญญาเพิ่มเติมนี้แนบอยู่ หากผู้เอาประกันภัยเจ็บป่วยด้วยโรคภัยไข้เจ็บ หรือ ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ อันเป็นเหตุให้ต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาลผู้เอาประกันสามารถเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล โดยมีขั้นตอนดังนี้
1. ผู้เอาประกันภัย จะต้องแจ้งให้บริษัททราบ หลังจากทราบข้อมูลว่าผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาเป็นคนไข้ในของโรงพยาบาล
2. ผู้เอาประกันภัย จะต้องบอกกล่าวถึงการเจ็บป่วยเป็นลายลักษณ์อักษรแก่บริษัทภายใน 10 วัน นับแต่วันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และจะต้องส่งเอกสารการเรียกร้องพร้อมหลักฐานแสดงถึงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามแบบฟอร์มของบริษัท ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาล
เอกสารประกอบ
1. หนังสือเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล (HB) ตามแบบฟอร์มของบริษัท >>ดาวน์โหลด<<
2. รายงานแพทย์ผู้ตรวจรักษา ตามแบบฟอร์มของบริษัทฯ
3. สำเนาใบเสร็จรับเงิน และสำเนาใบหน้างบสรุปรายการค่าใช้จ่าย หนังสือใบยินยอมเปิดเผยประวัติของผู้เอาประกันภัย >>ดาวน์โหลด<<
** หมายเหตุ กรณีมีการเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลกับบริษัทประกันภัยอื่นๆ สามารถใช้สำเนาหนังสือเรียกร้องสิทธิ สำเนารายงานแพทย์ของบริษัทอื่น แทนกันได้ทั้งข้อ 1 และ ข้อ 2
คำแนะนำ
หลักเกณฑ์การเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาลและศัลยกรรม (HS) ในโครงการ Fax Claim ภายใต้ความคุ้มครองของสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลและศัลยกรรม (HS) เมื่อผู้เอาประกันเจ็บป่วยหรือได้รับบาดเจ็บซึ่งโดยเหตุผลและหลักเกณฑ์ทางการแพทย์แล้ว มีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็นคนไข้ในของโรงพยาบาล ผู้เอาประกันสามารถเรียกร้องสินไหมค่ารักษาพยาบาล โดยวิธีปกติทั่วไป ด้วยการสำรองค่าใช้จ่าย แล้วนำเอกสารส่งมายังบริษัท ซึ่งมีขั้นตอนดังนี้
ขั้นตอนการเรียกร้อง
1. ผู้เอาประกันหรือจะต้องแจ้งให้บริษัททราบเมื่อผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาเป็นคนไข้ในโรงพยาบาล
2. ผู้เอาประกันจะต้องบอกกล่าวถึงความเจ็บป่วยเป็นลายลักษณ์อักษรแก่บริษัทเมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและส่งเอกสารการเรียกร้องพร้อมหลักฐานแสดงถึงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามแบบฟอร์มของบริษัท ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาล
3. เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหมทดแทนค่ารักษาพยาบาล มีรายละเอียดดังนี้
– หนังสือเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลพร้อมรายงานแพทย์ผู้ตรวจรักษาตามแบบฟอร์มบริษัท >>ดาวน์โหลด<<
– ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ
– ใบสรุปรายการค่าใช้จ่าย
